오는 25일부터 병상 30개 이상을 가진 모든 병원과 보건소를 대상으로 ‘실손보험 청구 간소화 서비스’(전산화 자동신청)가 시범 시행되는 가운데, 8일 현재 간소화 대상 전체 의료기관 4235곳(보건소 제외) 중 291곳만 전산 시스템을 구축한 것으로 나타났다. 병원의 참여가 매우 저조한 셈이다. 이에 따라 상당수 환자는 상당 기간 지금처럼 직접 서류를 발급받아 보험사에 보험금을 신청해야 할 것으로 보인다.
9일 보험개발원에 따르면, 지난 8일 기준 실손보험 청구 전산화 시스템에 참여(전산시스템 구축)한 요양기관은 총 3781개다. 참여 대상 병원(7725개)의 절반가량에 그친 수준이다. 보건소 3490개(대상 전부 참여)를 제외하면, 참여 병원은 291곳(대상 4235곳 중 6.8%)에 불과하다. 보험개발원은 “(각급 병원별 환자 이용객 수를 반영한) 실손청구 건수 기준으로는 43.1%가 간소화 서비스로 보험금 청구가 이뤄질 수 있다”고 말했다.
지난 8일까지 각급 병원별로 전산화에 참여한 요양기관을 보면, 상급병원은 47개(참여 대상 47개), 종합병원 136개(대상 331개), 일반병원 64개(대상 1402개), 요양·정신병원 10개(대상 1653개), 치과 16개(대상 240개), 한방은 18개(대상 562개)다. 병상수가 적은 소형·지방 일반병원은 물론이고 종합병원도 참여가 부진한 셈이다. 병원 입장에선 이 서비스를 시행하지 않아도 아무런 제재를 받지 않기 때문에 굳이 비용을 들여 시스템 구축에 나설 유인이 없는 상황이다.
전체 실손보험 청구대상 건수 중에 참여 병원(전산시스템 구축 완료)의 청구건수가 차지하는 비중을 보면, 상급종합 23.3%(전부 참여시 23.3%), 종합병원 12.2%(29.7%), 일반병원 1.5%(32.7%), 요양·정신병원 0.0%(5.6%), 한방병원 0.1%(2.4%) 등이다.
실손보험금 전산 자동청구 서비스가 차질을 빚게 된 까닭에는 병원들의 참여 저조뿐 아니라 전자의무기록부를 데이터베이스화해 관리하는 업체(EMR·전자의무기록시스템 업체)의 소극적인 태도도 거론된다. 전국에서 병원을 상대로 영업 중인 이엠알(EMR) 업체는 55곳인데 현재까지 실손청구 간소화에 참여한 회사는 27개다. 소규모 병원은 자체적으로 간소화 전산시스템을 개발하기 어려운 터라 이 업체가 관련 시스템을 개발해 개별 고객 병원마다 설치해야 한다. 그동안 전산시스템 개발·구축·유지보수 비용의 부담 문제를 둘러싸고 병원-보험사-이엠알 업체-전자진료기록 전송대행기관 사이에 이견 충돌은 꾸준히 이어져 왔다.
보험개발원 쪽은 “최근 보험업계와 주요 이엠알 업체들이 수차례 협상을 거쳐 27개 업체가 전산화에 참여하기로 했다”며 “이 업체들의 고객 병원(약 1600개)이 추가로 모두 전산화 서비스에 참여할 경우 참여 병원수로는 69.2%(보건소 포함), 청구건수 기준으로는 78.2%까지 간소화 참여율이 높아지게 된다”고 설명한다.
개정 보험업법에 따른 실손보험 청구 전산화 서비스는 이달 25일부터 시범 시행(7725개 병원급 요양기관)에 들어가고, 내년 10월 25일부터는 전국 의원 6만9천곳과 약국 2만5천곳으로 확대된다.
조계완 선임기자 kyewan@hani.co.kr
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